نوبت ویزیت

لطفا توجه‌کنید:

  • این فرم برای نیاز به ویزیت‌های اورژانس نیست. چنانچه برای شما مشکل اورژانس و حادی ایجاد شده‌است، حتما با ۱۱۵ تماس بگیرید.
  • با پرکردن این فرم، امکان گرفتن نوبت برای همان روز فراهم نیست. چنانچه نیاز به نوبت برای همان روز دارید (شنبه تا چهارشنبه) با تلفن ۰۲۱۲۲۳۶۳۶۵۲ بین ساعات ۱۴ تا ۱۹ تماس‌بگیرید.
  • پس از پر کردن فرم، ظرف مدت ۲۴ ساعت،جهت تعیین زمان ویزیت با شما تماس‌گرفته خواهد شد.
عنوان*
آقاخانم

نام*

نام خانوادگی*

سن *
(لطفاً از کیبورد انگلیسی استفاده نمایید)

کدملی *
(لطفاً از کیبورد انگلیسی استفاده نمایید)

تلفن ثابت *
(لطفاً از کیبورد انگلیسی استفاده نمایید)

تلفن همراه *
(لطفاً از کیبورد انگلیسی استفاده نمایید)

آدرس

پزشک مورد نظر

خدمت مورد نظر

در صورتیکه خدمت مورد نظر شما کلینیک مشاوره اعصاب و روان و کلینیک مشاوره بیماری های داخلی می باشد، لطفاً پزشک مورد نظر را خالی انتخاب نمایید.

بیمار قبلی پزشک هستم؟*
بلهخیر

علت مراجعه را به صورت مختصر ثبت کنید *

این فرم توسط خود بیمار پر شده است؟ *
بلهخیر

مشخصات پر کننده فرم
نام*

نام خانوادگی*

نسبت با بیمار*

تلفن *

اطلاعات فوق مورد تایید من است.