مقدمه
ریسک فاکتورها
پیشگیری از DVT و PE
نتیجه‌گیری

مقدمه

ترومبوز و یا لخته های ورید عمقیDVT ) ) و آمبولی ریوی (PE ) مسائلی جدی هستند. ترومبو آمبولی وریدی (VTE )، چهارمین علت مرگ در جوامع غربی است. کسانی که بهDVT مبتلا می‌شوند با احتمال ۳۰ درصد برای دومین بار در ۱۰ سال بعد، آن را تجربه خواهند کرد. بنابراین پیشگیری از VTE اهمیت زیادی دارد. در این فصل به راه کارهای اساسی برای پیشگیری از DVT و PE می‌پردازیم.

ریسک فاکتورها

فاکتورهای زیادی وجود دارند که می‌‌توانند احتمال ابتلا به VTE را افزایش دهند. از بزرگترین ریسک فاکتورها می‌‌توان بستری شدن در بیمارستان، عمل های جراحی، سرطان و اختلالات انعقاد خون که در آنها میزان فاکتورهای انعقاد خون بالا هستند، را نام برد.

پیشگیری از DVT و PE

دو نوع پیشگیری برایDVT و PE وجود دارد. اولی مکانیکی و دومی دارویی است.
نوع اول شامل استفاده از جوراب‌های مخصوص، گذاشتن پاها روی سطح بالاتر از زمین، دستگاه های ایجاد کننده فشار (SCD’S )، افزایش تحرک و فیلترهای ورید اصلی برگرداننده ی خون به قلب یا وناکاوا است. جوراب های مخصوص، جوراب هایی با الیاف کشسان هستند که به محکمی پا را فرا می گیرند و برای بیماران بستری در بیمارستان و یا افرادی که تحرک زیادی ندارند تجویز می‌شوند. این جوراب‌ها از طریق کاهش مکش خون به داخل پاها عمل می‌‌کنند.
SCD ها، دستگاه های پلاستیکی هستند که روی پاها قرار داده می شوند و قطعات آنها به صورت متوالی با فشار هوا متورم شده ( معمولا از پایین به بالا)، تا باعث تخلیه وریدهای پاها شوند. این متد می‌تواند تا ۲۰ درصد از ابتلای بیماران بستری به DVT پیشگیری کند.
فیلتر های وناکاوا نوع دیگری از پیشگیری مکانیکی تشکیل لخته ‌های خون هستند. وناکاوا، ورید اصلی بازگرداننده خون از منطقه شکمی به قلب است. فیلتر وناکاوا، یک قطعه فلزی چتر مانند است که مانند صافی عمل می کند، لخته های خون را به اصطلاح خرد کرده و از عبور آنها از پاها و رسیدنشان به قلب جلوگیری می کند. این فیلترها از تشکیل DVT جلوگیری نمی کنند ولی می‌ توانند از بروز PE جلوگیری کنند. آنها اغلب در افرادی استفاده می شوند که مبتلا به DVT هستند و یا احتمال ابتلا در آنها بالاست ولی به دلایلی نمی توانند از رقیق کننده های خون استفاده کنند.
پیشگیری با روش دارویی معمولا شامل استفاده از رقیق کننده‌های خون می شود. شایع ترین نوع رقیق کننده برای جلوگیری از VTE داروی هپارین است. دو نوع هپارین وجود دارد؛ هپارین شکسته نشده که به صورت وریدی (IV ) تجویز می شود و هپارین شکسته شده که به عنوان هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH )هم شناخته می شود و به صورت تزریق زیر جلدی SQ ) ) تجویز می شود.
نوع دیگر رقیق کننده که به صورت تزریقی، مصرف می شود، فونداپارینوکس است که نوع مصنوعی و سنتزی هپارین است. داروهای دیگر برای افرادی که به هپارین حساسیت دارند شامل لپیرودین، بیوالیرودین و آرگاتروبان می شوند که بسته به شرایط هر بیمار انتخاب می‌شوند.
کومادین، رقیق کننده متداول دیگری است که به نام وارفارین نیز شناخته می‌شود. کومادین در افرادی که سابقه VTE نداشته اند به منظور پیشگیری از وقوع آن استفاده نمی شود، بلکه برای پیشگیری از VTE ها‌ی مجدد در بیمارانی که سابقه VTE دارند تجویز می‌شود.
آسپرین، پلاویکس و داروهای دیگری که روی عملکرد پلاکت ها تاثیر دارند، به اندازه‌ی داروهایی که در بالا ذکر شد در پیشگیری از وقوع VTE اثرگذار نیستند.

چه کسانی باید درمان پیشگیرانه دریافت کنند؟

توصیه های مؤکدی برای اینکه پیشگیری از VTE در کدام دسته از افراد انجام شود وجود دارند. برای کسانی که عمل جراحی داشته اند، بسته به نوع جراحی شان، سن و اینکه آیا ریسک فاکتور دیگری هم وجود دارد یا خیر، اهمیت پیشگیری از VTE سنجیده می‌ شود.
طبقه بندی ریسک عمل های جراحی به این ترتیب است:

بیماران کم ریسک :
بیماران زیر چهل سال که عمل های جراحی زیر سی دقیقه دارند و ریسک فاکتور دیگری ندارند جزو بیماران با ریسک کم برای بروز VTE هستند. آنها نیاز به درمان پیشگیرانه VTE نداشته و تنها تشویق به راه رفتن اندکی پس از عمل جراحی می شوند.
بیماران با ریسک متوسط :
بیماران بالای چهل سال که عمل های جراحی طولانی داشته اند اما ریسک فاکتور دیگری شامل حال آنها نمی شود جزو بیماران با ریسک متوسط محسوب می شوند. آنها نیز تشویق به راه رفتن پس از عمل جراحی شده ولی علاوه بر این به آنها هپارین شکسته نشده و یا هپارین با وزن مولکولی کم داده می‌شود.

بیماران پر ریسک:
بیماران بالای چهل سال که عمل های جراحی طولانی داشته و علاوه بر این ریسک فاکتور دیگری هم داشته باشند جزو بیماران با ریسک زیاد محسوب می شوند. این بیماران علاوه بر تشویق شدن به راه رفتن بعد از عمل می‌بایست جوراب های مخصوص پوشیده و دوز پایین رقیق کننده خون دریافت کنند.
بیماران با ریسک خیلی زیاد:
بیماران بالای چهل سال که عمل های جراحی طولانی داشته و علاوه بر این ریسک فاکتور مهم دیگری نیز مانند سرطان و یا اختلالات انعقاد خون داشته و یا اینکه عمل جراحی زانو و یا لگن خاصره داشته باشند جزو بیماران با ریسک خیلی زیاد محسوب می شوند. برای این بیماران علاوه بر رقیق کننده و جوراب های مخصوص استفاده از SCD’S تجویز می‌شود.

بیماران با ریسک زیاد بدون عمل جراحی:
بیماران بستری که عمل جراحی نداشته اند نیز امکان ابتلا به VTE دارند. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی،انسداد ریه مزمن، عفونت های شدید، سرطان و معلولان حرکتی در معرض بیش ترین ریسک هستند. این ریسک با افزایش سن بیشتر می‌ شود و سابقه قبلی VTE نیز این احتمال را افزایش می دهد.

آیا شرایط خاصی وجود دارند که احتمال بروز VTE را افزایش دهند؟

عمل جراحی تعویض مفصل لگن و زانو
بیمارانی که مجبور به تعویض مفصل لگن و یا زانو هستند به مراتب بیش از دیگران تحت معرض ابتلا به DVT و PE هستند. این بیماران اغلب موارد تا جایی که دچار خونریزی نشوند دوزهای بالای رقیق کننده دریافت می کنند.

جراحی های مغز و اعصاب
هرگونه خونریزی بعد از عمل های جراحی مغز و اعصاب به دلیل پیامدهای جبران ناپذیری که دارد، باید جلوگیری شود، به همین دلیل پس از این جراحی ها از رقیق کننده ها استفاده نشده و به جای آن از جوراب‌های مخصوص و SCD استفاده می‌شود. در بیماران با ریسک بالای بروز لخته های خون، دوزهای مشخصی از رقیق کننده ها دریافت می شود.

ضربه
بیمارانی که ضربه های شدید را تجربه کرده اند در معرض خطر بروز لخته های خون قرار دارند. درصد زیادی از این بیماران به دلیل احتمال خونریزی، نمی توانند رقیق کننده خون دریافت کنند، برای این دسته از بیماران فیلتر های وناکاوا، جوراب های مخصوص و SCD تجویز می شود.

اقدامات پیشگیرانه تا چه مدت باید تداوم داشته باشند؟
در مجموع، اقدامات پیشگیرانه چه از نوع مکانیکی و چه از نوع دارویی، می بایست تا برطرف شدن ریسک لختگی و یا کاهش آن تا به حد زیادی، تداوم داشته باشند و این زمانی است که بیمار بستری در بیمارستان بتواند چندین مرتبه در روز راه برود. در بیماران سرطانی پیشگیری می بایست تا بهبودی کامل بیمار ادامه پیدا کند.

نتیجه‌گیری

DVT و PE از عوامل مرگ و معلولیت بوده ولی تا مقدار زیادی قابل پیشگیری هستند. اگر نوع مناسبی از پیشگیری برای بیمار استفاده شود این دو اختلال در بیشتر موارد بروز نخواهند کرد.