فرم ارزیابی نیاز به تست شاخص پایی بازویی

بر اساس توصیه‌های پزشکی، در گروهی از افراد که در خطر ایجاد تنگی شریان‌های پا هستند، باید تست ساده «شاخص پایی بازویی» انجام‌شود. تشخیص زودهنگام و درمان این بیماری، می تواند از دردهای فعالیتی پا، زخم‌های مزمن و در بدترین شرایط از قطع‌شدن پا به علت عدم خونرسانی، جلوگیری‌کند.

یادآوری مهم: این پرسشنامه مخصوص افراد بدون علامت است. یعنی افرادی که درد و ناراحتی در پا و یا زخم پا ندارند.
چنانچه درد پا به خصوص در هنگام راه رفتن دارید، و یا زخم مزمن پا و یا احساس سردی در پا، باید حتما از نظر تنگی شرین‌های پا نیز بررسی شوید.

سن *
(لطفاً از کیبورد انگلیسی استفاده نمایید)

سابقه هرکدام از بیماری‌های زیر را که دارید علامت‌بزنید: